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老年股骨转子间骨折的治疗选择及疗效分析

发布时间: 2015-03-05 18:04浏览量:

鲜爱明;张晓岗;曹力

摘要:探讨不同方法治疗老年股骨转子间骨折的临床资料及其随访结果,为临床选择合适的治疗方法提供依据。方法:采用回顾性分析的方法,抽取自20081月至201312月治疗老年股骨转子间骨折217例,其中保守治疗34例,动力髋螺钉(dynamic hip screwDHS)内固定组64例,股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotationPFNA)89例,人工股骨头置换组30例。分别对4组患者手术创伤、术后恢复及并发症等进行统计学分析,结果:全部病例随访1421个月,平均17.3个月。保守治疗组:髋内翻7例,患肢短缩11例,因心脑血管并发症死亡3例,平均下床时间4.6个月,疗效均比手术组差。手术治疗组均获得骨性愈合,在非负重行走时间、住院时间、临床愈合时间方面,人工股骨头置换组比DHS组、PFNA组短;PFNA组比DHS组短,差异均有统计学意义。术后12周,人工股骨头置换组在关节功能恢复方面比DHS组、PFNA组好;DHS组与PFNA组之间Harris评分差异无统计学意义。术后DHS组比PFNA组并发症发生率高,差异有统计学意义;人工股骨头置换组和DHS组、PFNA组之间并发症发生率差异无统计学意义。结论:保守治疗,肢体制动和长期卧床并发症较多,肢体短缩、髋内翻发生率较高。PFNA可以作为老年性股骨转子间骨折优先考虑的手术方案。DHS比较适合于基层医院、A1型骨折及骨折部位在PFNA入钉点附近;而人工股骨头置换术是治疗粉碎性不稳定型并()高龄严重骨质疏松性转子间骨折的理想方法之一。

关键词:老年人;转子间骨折;骨折内固定术;病例对照研究;疗效分析;

转子间骨折为老年人常见的一种创伤,随着社会人口老龄化,其发生率还会不断增加。90%的髋部骨折发生于65岁以上的老人,其中3/4发生于女性[1]。老年患者由于其生理机能衰退,伴发疾病及手术并发症增多,病死率高,治疗手段及围手术期处理非常重要,值得探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准:年龄大于65岁;临床症状、体征符合股骨转子间骨折表现,具有影像学诊断依据;X线证实为非病理性骨折。采用回顾性分析的方法,收集我院骨科自20081月~201312月收治的转子间骨折病人,纳入符合标准的217例。排除标准:失访病例;骨不连或病理性骨折;精神病患者;先前同侧髋部有骨折或手术史。217例中男56例,女161例,年龄6595, 平均77.6岁。AO分型:A1型骨折76例;A2型骨折102例;A3型骨折39例。致伤原因:行走跌伤156例,机动车撞伤23例,非机动车撞伤26例,其他原因致伤12例。其跌倒原因与原发病及步态异常有关,伴心脑血管疾病87例、糖尿病13例、视力听力障碍9例、骨关节疾病34例。损伤合并腕部骨折6例、脊柱骨折7例、肱骨近端骨折9例、肋骨骨折3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗34例,对于无移位的稳定型骨折采用外展伸直位皮牵引[2],每2周复查一次X片,对复位和牵引重量动态调整。一般牵引68周,观察骨折线消失,证实骨折愈合,去除牵引,逐渐增加活动。有手术禁忌症的患者,长期卧床肢体无法活动的病人,估计骨折愈后根本无法行走的病人,无需牵引或短期皮牵引,止痛对症,加强护理防止发生褥疮,鼓励尽早坐起。

1.2.2 手术治疗

术前标准的X线片包括正位双侧髋关节片,对骨折无移位而X线显示阴性,但主诉髋部疼痛并体检高度怀疑时需行CTMRI检查。入院后给予卧床牵引,尽量维持患肢外展中立位和肢体长度。完善术前检查,积极治疗合并高血压、糖尿病、脑血管等疾病。对有水、电解质及酸碱失衡和贫血的病人予以纠正;慢性支气管炎、肺气肿、肺心病,不管有无肺部感染存在,都应常规行抗感染治疗;下肢深静脉血栓形成,为髋部骨折常见并发症,术后常规抗凝治疗,早期主动活动。手术时机的把握,Kenrora等研究显示,伤后24h内手术死亡率明显增加。待病情稳定后,患者在3-7d内行手术治疗。

1.2.2.1DHS64例,病人仰卧于手术床,先行闭合复位,恢复股骨颈的前倾角及颈干角。CX线透视满意后,取股外侧直切口,自大转子下2 cm处向远端做长1216 cm纵行切口,显露股骨粗隆及股骨近端。于大转子下23 cm处钻孔,以135o导向器引导下由股外侧向股骨头颈钻入克氏针,使其正位在头颈中、下1/3,侧位在股骨颈中央,沿克氏针方向用DHS空心钻扩大针道,测量长度后拧入主钉,其钉头达股骨头皮质下约10mm,放置带套筒的接骨板,远端钻孔、攻丝,置入长度合适的加压螺钉[3]

1.2.2.2 PFNA89例:闭合复位后,患侧臀部垫高,由大转子顶点以上取外侧纵切口。分开臀中肌纤维,用手触及股骨大转子顶端或稍偏外侧作为进针点,凿穿骨皮质后插入导针。在CX线透视引导下直接通过体外瞄准器打人螺旋刀片,装入瞄准器后调整前倾角15o,将螺旋刀片沿导针拧入股骨头下5mm,再拧入远端锁钉[4]

1.2.2.3人工股骨头置换组30例后外侧入路,显露大小转子,尽量保留臀中肌的附着点。小心将股骨头下截骨,取出股骨头,大小转子碎骨块给予复位并固定。再自小转子上1.01.5 cm处截断股骨颈,测量假体高度后适度扩髓,选择合适长度的股骨柄,一般柄长超出远端骨折线23 cm。如为骨水泥型则用骨水泥固定于髓腔内。检查假体固定牢固、大小转子及后内侧骨皮质骨折复位固定满意后关闭切口。

2 结果

全部病例随访1421个月,平均17.3个月。保守治疗组:髋内翻7例,患肢短缩11例,因心脑血管并发症死亡3例,平均下床时间4.6个月,疗效均比手术组差。手术治疗组均获得骨性愈合。在非负重行走时间、住院时间、临床愈合时间方面,人工股骨头置换组比DHS组、PFNA组短;PFNA组比DHS组短;差异均有统计学意义。术后12周,人工股骨头置换组在关节功能恢复方面比DHS组、PFNA组好;DHS组与PFNA组之间Harris评分差异无统计学意义。术后并发症包括髋内翻,股骨颈短缩,内固定物松动、断裂,继发性股骨骨折,钉切出股骨头,骨不连及假体脱位。DHS组比PFNA组并发症发生率高,差异有统计学意义;人工股骨头置换组和DHS组、PFNA组之间差异无统计学意义。人工股骨头置换组特有的远期髋臼磨损、假体松动等并发症还需进一步随访观察。

3 讨论

3.1保守治疗股骨粗隆间骨折是临床上常见老年骨科疾病,GriffinBoyd300例股骨粗隆间骨折病例的研究显示,伤后3个月内的病人病死率为16.7%,大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。同时也有国内报道称髋内翻的发生率为40%50%Zain-Elabdien等人的研究表明年龄与髋部骨折的发生率以及骨折不稳定及粉碎程度具有明显关系。患者常常伴有重度骨质疏松以及各种较复杂内脏疾病等,手术风险相当大[5],加之术中广泛剥离、创伤及出血等,手术并发症相当多。对全身情况较差,有手术禁忌症患者采取保守治疗。在牵引过程中要加强护理,防止褥疮和尿路感染;鼓励咳嗽排痰,防止肺部感染。同时加强营养提高机体免疫力;尽早开始肢体功能锻炼。在目前对老年内科慢性疾病的诊治水平有了较高提升的前提下,骨折保守牵引治疗的死亡率和残疾率均有了大幅度的下降。因牵引引起并发症而导致的死亡率远低于国外[6]。胫骨结节外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折适合基层医院不具备手术条件,或病人情况差,有手术禁忌症[7]

3.2手术目的是良好复位,坚强固定,恢复功能,让病人早期下床,减少并发症和死亡率。骨折能否坚强固定取决于骨骼质量、骨折类型、复位质量、内固定的选择、内固定物的置放位置。术中良好的复位是治疗的关键,稳定型骨折,轴向牵引,轻度外展内旋即可获得良好的解剖复位。对于不稳定的骨折,目前多数学者认为恢复股骨颈干角的解剖关系即可,如果要追求解剖复位,会使创伤增加。

3.2.1由于DHS侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合,固定后颈干角自然恢复、骨折端特别是骨距部分可以产生加压力,髓腔干扰少,通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压和侧方套筒的钢板加压使股骨颈与股骨干固定为一体,有利于骨块直接的应力传导,能够维持相对稳定的颈干角,并有效地防止髋内翻。手术不破坏大转子及臀部肌肉,是传统治疗股骨转子间骨折的金标准。手术费用低廉、技术难度低,适合在基层医院开展。但DHS内固定大部分须暴露骨折端进行开放复位,术中软组织及骨膜剥离范围较大,影响骨折愈合[8-9]DHS还存在偏心固定,抗旋能力较差,最常见的力学失败为拉力螺钉从股骨头切出[4]

DHS可防止髓内固定可能造成的原本无明显移位骨折出现移位,更适合于稳定的转子间骨折。术前根据健侧X线片确定正常颈干角后选择相应角度的钉板,低位钉板(130o135 o)用于大多数粗隆间骨折,特别是稳定型骨折。由于钉板植入后骨折端可沿加压螺钉滑动而产生动力加压,如钉板角度与解剖复位后的颈干角不一致,加压螺钉则会对骨折端滑动产生阻力而减弱动力加压作用,有时需要行外展截骨以增加骨折端的稳定性,此时应选用高位钉板(145 o150 o)。主钉以中心位固定为佳,应避免内上方固定,股骨头内上方骨质薄弱,固定不牢而且容易发生切割,更容易损伤股骨头后上方的的外侧骺动脉,发生股骨头坏死。主钉的位置距关节面5-12mm为宜,大于12mm固定作用力明显减弱,小于5mm,因为动力加压作用容易穿破关节面。

3.2.2 PFNA为髓内固定,符合髋部生物力学原理,抗弯曲、抗压缩、抗旋转能力较强,可以活动加压。闭合复位,对骨折断端干扰少,手术创伤轻微,不易损伤股骨外侧肌群,不需骨膜下剥离,有利于骨折愈合。中心位固定,弯曲应力较钢板少,很少发生断裂。因此,PFNA更符合微创原则,其抗旋转能力及抗切割能力明显优于DHS[10]。特别适合老年不稳定型股骨转子间骨折,但PFNA固定仍有一定的失败率[11],首先是PFNA的操作要求较高,基层骨科医师手术病例较少,技术不熟练,常常会增加手术时间;有时候外展位才能获得理想的复位,但是这时打入髓内钉往往很困难[12]。其次是主钉较粗大,容易发生骨折,术后有继发骨折、加压螺钉穿出股骨头的可能;螺钉位置不佳会造成髓内翻[13]

3.1.2.3 人工髋关节置换对周围组织的创伤比DHS小,无须考虑骨折愈合,通过假体与股骨间的容积充填与微锁固定从而立即获得良好的关节活动功能以及早期的完全负重,在治疗不稳定型高龄股骨转子间骨折方面有优势[11],能明显减少并发症,提高患者生存质量,是一种有效的替代治疗[14]。但也存在一些缺点[15],由于转子间骨折后骨性标志不明显,术中确定前倾角及股骨长度较困难;转子间骨折常累及股骨距,使得人工关节术后的稳定性降低,必须重建粉碎的股骨大小转子,故与PFNA相比会增加手术时间及出血量。同时假体远期也存在并发症。本组资料显示人工股骨头置换组并发症与PFNADHS组无明显差别,这可能是由于人工股骨头置换组样本量过少,观察时间过短。

总而言之,PFNA并发症较低[16],治疗老年股骨转子间骨折较DHS具有坚强内固定的优势,可以作为老年股骨转子间骨折首选的方法。然而PFNA存在手术技术要求较高,X线暴露次数较多等问题。DHS固定的优势在于操作简便、费用低廉,适合在基层医院开展;A1型骨折及当骨折部位在PFNA入点附近时,也建议使朋DHS固定。人工股骨头置换术与PFNA以及DHS固定相比骨折愈合快、疗效确切,是治疗高龄严重粉碎的不稳定型转子间骨折的理想方法之一。由于转子间骨折常累及股骨距,使得人工关节术后的稳定性降低,适应症的选择应该非常严格。

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