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基层中心卫生院骨科现状及思考

发布时间: 2015-03-05 18:12浏览量:

鲜爱明;张晓岗;曹力

摘要目的为加强基层中心卫生院骨科建设,提高管理水平,改进服务质量,提高临床疗效提供依据。方法采用回顾性分析的方法,收集20111月~201312月骨科病例378例,分析中心卫生院骨科现状,以及骨科感染、骨折预后、医疗纠纷发生的相关因素,针对存在的问题和隐患,提出自己的思考和建议。结果基层中心卫生院骨科人才匮乏,人员素质亟待提高,设施、设备简陋,病人疗效欠佳,感染率高,医疗纠纷较多。结论只有通过政策扶持,卫生管理者高度重视,骨科医护人员自身努力学习,管理规范化,操作标准化,有针对性地采取科学、有效的预防骨科感染措施,注重后期的康复治疗,才能提高骨科病人的疗效。

关键词:基层中心卫生院;骨折;手术治疗;疗效分析;防控对策;

1 资料与方法

1.1 一般资料基层中心卫生院一般不单独设立骨科,所有的外科亚专业统一设置为外科大病区。我院共有外科医生5人,其中骨科医生2人,护士4人。通过查阅病例统计,20111月~201312月外科共收治病人1479例。其中外伤796例,占53.82%。骨折病人378例,占外科住院病人的25.55%,占外伤病人的47.48%。其中男236例;女142例。男女之比为1.661。最大年龄97岁,最小年龄5岁。平均年龄53.66岁。60岁以上病人150人,占39.68%。平均住院时间13.7d

1.2 病人构成比及疗效统计378例骨折病人中,车祸伤26例,占6.87%;工伤289例,占76.46%;其它原因致伤63例,占16.67%72小时内转诊56例,占14.81%。四肢骨折222例,占58.73%。脊柱骨折44例,占11.64%。其它骨折112例,占29.63%。骨折病人中,开放性骨折84例,占22.22%;手术174例,占46.03%。开放性骨折伤后到手术清创时间平均7.2h,闭合性骨折术前准备时间平均3.5d。术后感染27例,占手术病人的15.52%。院外请专家前来手术会诊10次,占手术病人的5.74%。疗效评价:好171例,占45.42%。中126例,占33.33%。差81例,占21.43%。医疗纠纷5例,占骨科住院病人的1.32%,占手术病人的2.87%

2 基层中心卫生院骨科现状

创伤所致的各种骨折和软组织损伤是基层中心卫生院外科患者就诊的最主要原因,占50%以上;尤其是工伤、车祸病人居多,占80%以上。由于青壮年大多数外出打工,留守的以老年人和小孩居多,这两个年龄段的病人占总数的45%。车祸、高坠伤等高能量创伤导致的骨折越来越多,这些患者往往病情急、变化快、伤情重,开放性骨折占20%以上,复合伤病人较多见,因为没有CTMRI等先进设备,部分危重病人往往通过简单处理后转送上级医院治疗,72h内转诊病例占14.81%。开放伤清创时间较长(平均7.2h),闭合伤准备时间过短(平均3.5d),这也是造成感染率较高的原因之一。因为医院没有专门的骨科内固定器械,往往是病人入院后确定要手术切开复位内固定,才给器械公司打电话送器械,收货后还要高温、高压消毒,开放伤病人延长了清创内固定手术时间。个别医生担心病人转院,四肢闭合性骨折还没有完全消肿,软组织条件较差,或全身情况还不稳定,就匆匆手术,造成术后切口愈合不良、感染等严重后果。

骨科没有单独设立科室,所有外科医生轮流值班,当其他专业的外科医生值班时遇到急诊骨科病人,处理会非常棘手,特别是遇到急重症、复合伤、开放性骨折。要求医生在处理时必须眼疾手快、思路清晰,既要在最短的时间内诊断清楚,并制订出恰当的治疗方案,又不能遗漏重要的潜在性损伤,稍有不慎或经验不足,就可能酿成无法挽回的后果。这种情况往往通知骨科医生前来会诊,急诊手术也是骨科医生和非骨科专业的医生搭台手术,配合欠佳,手术后病人也是非骨科专业的医生在管理,缺乏专业性;如果术前没有制定切实可行的治疗方案,术后没有合理实施的康复计划,很难不给病人造成巨大的伤害;加之清创不彻底,或者是手术时机把握不准确,手术方案存在瑕疵,就会造成严重的后果,这也是医疗纠纷的主要原因之一。

骨科手术治疗效果立竿见影,但毕竟是有创伤性,会给患者带来巨大的损伤和痛苦,同时手术也具有一定的风险性,必须严格掌握手术指针。不顾患者实际病情,只为满足手术愿望或出于其他目的而随意扩大手术指征的做法并不少见。由于条件的限制,骨科病人没有专门的病房、换药室和手术室,阑尾炎病人和关节置换病人住在同一间病房,也见惯不惊,医生也就在病床旁边换药;普外科、妇产科、骨科共用一间手术室,这也是造成骨科的感染率较高的原因之一。一旦发生术后感染,没有条件做细菌培养和药敏试验,医生只能凭经验用药,造成抗生素滥用,耐药细菌产生,治疗效果可想而知,这也是不符合循证医学原则的。没有专业的骨科护士,专科护理工作没有开展,更不要说配合医生指导病人做好后期的康复工作,这也是远期疗效较差的原因之一。没有建立随访机制,出院后和病人联系较少。

骨科医生培养的周期漫长,一个骨科医生的成长需要10年左右的时间。目前基层中心卫生院骨科人才匮乏,因为条件艰苦,毕业的大中专生不愿意来,有技术的骨干力量又跳槽到私立医院或调到上级医院,因为留不住人才,医院也不愿意派人出去进修学习。培养大多为“跟师学徒”模式,由于带教老师的水平参差不齐,知识更新途径有限,业务水平难以得到提高。对患者的治疗决策,大多数还停留在依靠个人的临床经验上,普遍缺乏循证医学思维。基层中心卫生院骨科医生的工作压力巨大,除了参加手术和轮流值班,还要完成病历书写、病程记录、门诊工作。没有时间和精力去学习理论知识,医院和科室也缺乏学习的氛围,难以接触到国内外最新的前沿进展和动态,虽然通过个人的努力,能够在某些领域形成自己的特长,但在高难度手术操作、疑难患者诊治、专业临床思维,尤其是新技术应用等专业技能方面,与上级医院存在相当大的差距。

3 思考与建议

二十一世纪人才最重要。如何培养人才、留住人才是卫生管理者必须思考的课题。应该制定一个基层中心卫生院的骨科人才培养长远规划和系统方案,改善工作环境,提高待遇,引进人才。这就要求卫生行政部门和基层医院管理者,必须高度重视骨科医生的培养,出台倾斜政策,加大扶持力度,想方设法帮助基层中心卫生院骨科医生尽快成长,将骨科医生逐步培养成基础理论扎实、专业技能过硬、临床思维正确、人文精神充实、职业道德高尚、综合素质全面、进取精神十足、发展潜力巨大的合格卫生人才,最大限度地缩小与教学医院骨科医生之间的差距[1]。随着医改政策的实施,国家鼓励医师多点执业,院外的专家也愿意到基层医院做手术,基层中心卫生院应该把握这个契机,要有“请进来,走出去”的理念。近年来骨科领域涌现出了许多新技术和新理论,在给患者带来更多希望的同时,也给骨科医生带来更大的挑战。骨科医生必须主动学习,提高自身的学术素养,必须熟练掌握解剖学知识、影像学知识、专科查体、常见内、外科急症的急救知识与抢救要领,还要掌握各种骨科术后及骨科疾病的康复知识,以便指导患者术后进行正确的康复锻炼,帮助患者制订合理的康复计划。

骨科护理工作至关重要,必须重视骨科护士的培养,可以采取短期的(23个月)模式到上级医院骨科轮流学习。护理人员的观念也必须改变,现代医学模式强调心理和社会因素对人类健康的影响,肯定了人文关怀对健康的意义。基层中心卫生院患者多来自农村,卫生习惯差,陪护人员多且流动性大;患者卧床制动,生活不能自理,一时无法适应突发的创伤和骨折,容易产生恐惧、焦虑的心理;老年病人卧床时间长,易并发坠积性肺炎、皮肤问题、大小便问题、坠床与跌倒[2]。所以做好心理的疏导和专业的骨科护理,有利于患者的手术后康复,减少术后并发症的发生。优质护理的开展是现代医学发展的必然趋势,也是减少医疗纠纷的先决条件,使医院获得更好的社会效益和经济效益[3]。在指导老年人作康复运动时要有耐心,循序渐进,由轻到重、由少到多的进行[4]。骨科健康教育中指导功能锻炼尤为重要。护士应耐心讲解功能锻炼的目的及重要性,鼓励患者克服疼痛,坚持功能锻炼。通过自己的努力争取早日康复[5]

只有不断充实医学人文精神,加强医患心灵的沟通,才是重建和谐医患关系的必由之路。

骨科患者疗效直观,其自身感受最能说明问题。骨科病人患肢制动时间较长,并发症相对较多,有的并发症可能会在治疗终结多年以后才出现,致残率比其他外科专业更高。同时,骨科许多慢性疾病缺乏根治性治疗手段,容易反复发作,或缓慢加重。这就要求每个骨科医生除了具备扎实的临床基本功外,还必须具有充实的医学人文精神,能够用充满爱心的言行去帮助患者。正是由于医学人文精神的普遍缺失,才造成了当今医患矛盾丛生、情绪严重对立的局面[6]。目前基层医院骨科的医疗纠纷越来越多,位居外科系统之首。为此,骨科医生在提高自己临床技能的同时,还应加强职业道德的熏陶。不断强化法律意识,严格遵守医院的各项规章制度,努力加强与患者及家属的沟通,抓住重点环节做好防范,尽力将骨科医疗纠纷的发生减少到最小的范围之内。

骨科感染是一个灾难性的后果,伤口感染的发生率与组织损伤程度,手术持续时间,体内的异物等因素有关,清创是否彻底至关重要。掌握手术指针、手术时机、合理的手术方案是提高疗效,避免医疗纠纷的有效途径。从管理的层面来看,目前基层中心卫生院骨科感染率高居不下,源于医护人员对医院感染缺乏认识,管理体制混乱,工作形式化,无菌观念差,医疗废弃物处理严重不规范。采取对手术室环境管理入手,加强消毒灭菌管理;严格无菌操作技术,对手术创口的保护,避免手术中的过大或粗暴操作;严格掌握骨科手术指针,加强术前术后管理等方式,可以有效地控制了骨科手术切口的医院感染[7]

参考文献

[1]刘筑,基层医院骨科医生培养浅见,医学与哲学[J].2013,34(4).

[2]陆日清,新时期基层医院骨科的护理安全管理,现代医药卫生[J].2011,27(5).

[3]王梅英,外科系统实施优质护理的效果分析[J].护理研究,2011,25(10):28022803.

[4]杜琼英,申娟,基层医院老年骨科患者的护理,医学信息[J].2010,23(3).

[5] 陈秋荣,基层医院骨科护理人文关怀的应用体会,中外医学研究[J],2011,09(32).

[6]田远虎,徐智,张小青.外科医生人文素质培养的探讨[J].医学与哲学;临床决策论坛版,201031(2)6971.

[7] 马翠玉,术前术中预防骨科感染的护理观察,[J].中国农村卫生,2013(z2).