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基层医生浅谈急诊临床诊治思维

发布时间: 2015-03-06 13:34浏览量:

荣广成

摘要:临床思维是医师在诊治患者过程中采集、分析和归纳相关信息,做出判断和决策的过程。但是由于急诊医学具有时间紧迫、高度风险、情况复杂、工作强度大的特点以及急诊病人的特殊性使急诊临床思维具有自己的特殊性。本文从一个基层医院急诊科医生的角度出发,简单阐述了基层医院急诊科于日常疾病诊治过程中所应用的临床思维。

关键词:基层医生,降阶梯思维,整体性思维

近年来,急诊科发展迅猛,基层医院急诊科收治的患者也日益增多。但是,基层医院急诊科与三级医院急诊科在诊治患者方面还是存在着一些不同。三级医院急诊科诊治的多是一些基层医院诊断明确但治疗困难、或者基层医院诊断不明确的少见病、复杂病患者;只有少数为突发急症、创伤的患者或一些普通患者。但是基层医院急诊科不同,它诊治的多是一些常见病、多发病但急性发作的患者,或突发创伤的患者。由于诊治对象的不同,其临床诊治思维也存在着很大的差异。作为一名基层急诊科医生,下面我浅谈一下基层急诊在诊治疾患过程中的临床思维。

降阶梯思维是所有的急诊医学专科医生都必须遵循的临床思维原则[1]。急诊降阶梯思维指的是要将患者所患疾病从危及生命的到一般性的,从器质性病变到功能性病变,从进展迅速的疾病到进展缓慢的疾病,逐一的降一级排除。急诊患者发病急,病程短,变化快,病情复杂并具有不可预见性。许多危重症是时间窗疾病,临床救治需要争分夺秒[2]。只有及时正确的识别和救治才可以给病人以最大的生存机会和最大限度器官功能的保护[3],因此,在疾病诊断中就必须遵循降阶梯思维原则。举个例子,急诊病例中,急性胸痛是很常见的。诊断的主要目标在于检出导致明显或潜在危险的病因。[4]所以胸痛的患者你首先要去考虑的是主动脉夹层,肺栓塞,心肌梗死等严重危及生命的情况,而不是一上来就考虑肋软骨炎,肌肉拉伤等情况。降阶梯思维的意思是要你从重到轻的对患者进行综合的考虑,确定出目前患者的哪些问题将首先危及生命,哪些问题将发展为危及生命的情况,积极的予以干预。[5]

但是我认为现今我们提到所谓的降阶梯思维有些过于笼统,缺乏方向感。这里我举两个例子说明一下,①.昏迷的患者,低血糖、肝性脑病、尿毒症、脑出血、中毒性脑病等都可以引起昏迷,但是低血糖的昏迷,可引起永久的不可逆的精神元的损害。按照降阶梯思维原则,我们应首先考虑是不是低血糖昏迷,然后再考虑其他的不重的,最后考虑中毒性脑病。②.呼吸困难的患者,既可以是会厌炎、也可以是肺栓塞、急性左心衰竭、肺炎,甚至可以是癔症,然而,会厌炎可迅速致命,所以按照降阶梯思维原则考虑的话,应先从会厌炎这种可以危及生命的考虑起,然后逐一加以排除。这就是现在我们所应用的降阶梯思维的考虑方式。我对此有着一些自己的看法,并不是我认为这样考虑不对,而是我认为这样的考虑方式太过笼统,需要甄别的太多,属于撒大网捕鱼,缺乏方向感。急诊的患者急、危、重,如果我们对每一个患者都要把最严重的情况一一排除的话,既增加了我们的工作量又耗费了患者的时间与金钱。我们应该根据患者病史、症状体征、辅助检查等情况综合分析,再进行针对性的降阶梯思维。比如昏迷的患者,有外伤史,我们还需要首先去考虑低血糖吗?有神经系统定位体征,我们还需要首先去考虑低血糖吗?患者喉部无症状,端坐呼吸,咳粉红色泡沫样痰你还去考虑会厌炎吗?这种思维方式我称之为有针对性的降阶梯思维。

有针对性的降阶梯思维是指我们在日常疾病诊治过程中,需要对患者的症状体征、辅助检查结果、病史、既往史甚至患者的基本状态等与疾病相关的内容进行综合分析,然后再有针对性的从重到轻进行排除。这里我以腹痛的患者举例,对于腹痛患者,你要积极的询问病史、仔细的检查患者、针对性的辅助检查后再进行综合分析。如既往胃病史多年,本次饮酒后突然发作,查体有板状腹,全腹压痛,腹平片未及明显异常,B超检查有胆囊结石未及腹部积液,淀粉酶稍高。你的考虑顺序仍然要将消化道穿孔放在首位;其次考虑急性坏死性胰腺炎;最后再考虑胆囊炎等其他情况。而不必再去考虑心肌梗死,主动脉夹层等其他危及生命的严重情况。“最可能的最严重的情况”比过去“最严重的情况”更能给急诊医生以帮助。

以上讲的是基层医院急诊科日常疾病诊断过程中所应用的临床思维,下面我讲一下关于疾病治疗方面基层医院急诊科与三级医院急诊科有哪些不同。急诊科的治疗方式主要可以分为两种,一种为病因治疗,即已明确病因或影响、诱发因素,针对性的治疗;另一种则为对症治疗,即患者病因不明而只针对症状的治疗。三级医院急诊科的治疗方式大多是病因治疗与对症治疗并重。而基层医院急诊科则更偏重于对症治疗。这是因为①基层医院就诊的患者大多为农村或城镇居民,综合素质偏低,保健意识差,疾病往往拖得不能忍受了才来就诊,而这时的患者大多已处于垂危状态,已来不及进行相关检查明确病因,先诊断再治疗的就医模式往往使病情进一步发展以致影响后期治疗、影响预后甚至直接危及生命。这就要求我们只针对患者的症状,稳定生命体征,缓解临床症状,为进一步检查治疗争取时间。②现今大多数基层医院急诊科大多处于刚刚起步的阶段,仍存在基础设施差,医疗设备陈旧落后,人才流失现象严重等一系列问题,所以基层医院急诊科虽然在积极的寻找病因,但大多数时间往往找不到病因而只能进行对症治疗。③即使我们积极的寻找到病因,但基层医院因为设备、人员等多方面原因,往往病因治疗困难而被迫只能先进行对症治疗,待病情稳定后再转入三甲医院进行病因治疗。但是,不论是病因治疗还是对症治疗,在患者的治疗过程中仍然要遵循降阶梯思维。病因治疗中你要积极地针对患者的最主要致病因素,然后在处理次要致病因素,最后处理其他影响因素;对症治疗中你首先要稳定患者最基本的生存状态,处理最严重的、最可能致命的问题,其次处理严重的、或者影响器官功能的问题,最后处理不严重的问题。李春盛教授说过:“急诊在救治措施上一定要遵循救命第一,保护器官第二,恢复功能第三的原则,要先救命后治病,急则治其标,缓则治其本。”我们在日常急诊工作中一定要严格遵循这一原则。

急诊科不同于其他临床科室,基层医院急诊科更是有着自己的特点,这就要求我们基层医院急诊科的医生认清自己的优缺点,充分发挥基层医院急诊科的长处服务于患者!

参考文献:

1.   王秀杰. 急诊临床思维在急诊急救中的应用[C]. 中华医学会急诊医学分会 , 2010:106-109.

2.   徐腾达, 马遂, 于学忠. 急诊医学研究新视角[J]. 中国急救医学, 2010, 30(3):194-196.

3.   王佩燕. 独特的急诊临床思维——降阶梯式鉴别诊断[J]. 世界急危重病医学杂志, 2007, 4(3): 1828

4.   Pierre Carli, Bruno Riou, Caroline Télion. URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES DE L’ADULTE[M]. Editions Arnette, 2004.

5.   王仲. “降阶梯”思维是科学的急诊临床思维方式[J]. 世界急危重病医学杂志, 2007, 4(3): 1997-1998